Как проверить артроз тазобедренного сустава

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день...

Читать далее »

Артроз тазобедренных суставов (другое название – коксартроз) – понятие, включающее комплекс заболеваний тазобедренного сустава с деструктивным характером. Они возникают в силу различных причин: дисплазия сустава, нарушение обмена веществ, инфекционные заболевания, токсическое и радиационное воздействие. Болезнь характеризуется прогрессивным течением, болью, нарушением функционирования и поражением суставного хряща.

Данное заболевание характерно по большей части для женщин, потому как женщины чаще мужчин сталкиваются с дисплазией тазобедренных суставов, к тому же мужские хрящи крепче и более приспособлены переносить нагрузки. Риск возникновения заболевания увеличивается прямо пропорционально с возрастом.

Причины возникновения артроза

Причины артроза тазобедренного сустава довольно разнообразны. Как правило, основная причина кроется в малоподвижном образе жизни, так как такая ситуация ограничивает подвижность сустава, в результате чего прогрессирует болезнь. Отсюда и выделяется первая группа риска – люди с избыточным весом (ожирение).У людей с избыточным весом страдают все суставы

Периодическая излишняя нагрузка на сустав, как и их травмирование, также может спровоцировать заболевание. Именно поэтому артроз тазобедренных суставов – частая проблема спортсменов.

загрузка...

К числу причин относят наследственные заболевания, среди которых может быть врожденный вывих бедра либо дисплазия тазобедренного сустава.

Форма артроза бывает первичной и вторичной. Первичная форма появляется независимо от каких-либо заболеваний и развивается в силу возрастных и иных изменений в суставе. Обычно первичная форма артроза возникает в пожилом возрасте после 55-60 лет. Такой артроз, как правило, двухсторонний (двухсторонний коксартроз поражает одновременно оба тазобедренных сустава).

Вторичная форма зависит непосредственно от воздействия других болезней. К ним относят:

  • дисплазию;
  • врожденный вывих головки бедра частичного либо полного характера;
  • воспалительные процессы;
  • инфекционные заболевания (бактериальный коксит);
  • болезнь Пертеса;
  • разнообразные травмы сустава;
  • асептический некроз головки бедренной кости;
  • нарушения метаболизма (сахарный диабет и подагра);
  • ревматоидный артрит;
  • хондроматоз суставов;
  • остеорадионекроз.

Форма артроза бывает первичной и вторичнойСимптомы

Главным симптомом данного артроза является паховая боль. Болевой синдром идет вниз по ноге – с передней и боковой стороны бедра. Бывают случаи и с распространением боли на ягодицу. Боль доходит обычно максимум до середины бедра либо колена, а также, в основном, появляется при ходьбе и при поднятии с кровати, стула. Боли пропадают в состоянии покоя, сидя, лежа.

Симптомы при данном заболевании зависят от стадии ее развития. На ранней стадии паховые и бедренные боли выражаются слабо. Как правило, больной ощущает несильную боль во время ходьбы, при этом возможно прихрамывание. Такие симптомы должны заставлять людей срочно обращаться за врачебной помощью, однако в силу их незначительности, больные не предпринимают никаких мер, и недуг прогрессирует. Развивается он постепенно, но в результате неловкого движения либо нагрузки можно ожидать возникновения резких обострений длительностью от пары суток до нескольких месяцев.

Плавно, помимо болевых ощущений, возникает ограниченность в движениях больной ногой. Больной испытывает трудности с отводом ноги в сторону, подтягивании ее к туловищу, он тяжело надевает носки и обувь.

По мере развития заболевания у некоторых пациентов можно наблюдать явный хруст больного сустава во время двигательной активности. Обычно он появляется из-за трения поверхностей суставов, которые подогнаны друг к другу не совсем правильным образом. В отличие от здорового хруста, артрозный хруст звучит совсем иначе – «сухой» и «грубый». С каждой стадией развития заболевания громкость хруста только увеличивается.Существуют определенные общие симптомы артроза тазобедренных суставов, которые появляются по мере развития заболевания

Существуют определенные общие симптомы артроза тазобедренных суставов, которые появляются по мере развития заболевания. На каждой стадии свои отличительные симптомы:

  • Боли непосредственно в самом суставе, пахе, бедре, коленном суставе. Боль возникает либо при нагрузке, либо (и) в состоянии покоя.
  • Движения в суставе скованные, тугоподвижные, возникает прихрамывание.
  • Больная нога укорачивается.
  • Мышцы бедра слабеют и происходит их атрофия.

Степени

Для того, чтобы выяснить, как прогрессирует заболевание, следует изучить степени прогресса болезни.

Медицина определяет 3 степени развития артроза тазобедренных суставов.

Артроз тазобедренных суставов 1-ой степени характеризуется частыми болями после тяжелой физической работы. Как правило, боль возникает непосредственно в тазобедренном суставе. За редким исключением, болит в районе колена либо бедра. Боль проходит после отдыха. Проблема этой степени в том, что никакие симптомы больше не проявляются, а именно: не ослабевают мышцы, не нарушается при ходьбе походка, абсолютная свобода в движениях. Как и говорилось раньше, на незначительные симптомы, боли пациенты не обращают внимание и не идут к врачу, хотя болезнь 1-ой степени легче всего поддается лечению.Медицина определяет 3 степени развития артроза тазобедренных суставов

В этой стадии также появляются маленькие костные разрастания, расположенные около внешней либо внутренней окраины поверхности сустава. Суставная щель неравномерным образом сужается, а головка и шейка бедренной кости, в свою очередь, пока не поддается изменениям. Подобные симптомы при этом не мешают вести нормальную двигательную активность.

На 2-ой степени боль проявляется гораздо сильнее, она усиливается и принимает постоянный характер. Возникать она может в состоянии покоя, переходить в бедро и пах. На такой стадии сустав начинает плохо функционировать, длительная ходьба приводит к хромоте, бедро очень сложно отводить в сторону. Мышцы, которые отводят и разводят бедро, теряют свою силу.

Костные разрастания теперь можно легко заметить на рентгене, происходит деформирование головки бедренной кости, ее контур поддается искажению, а сама она увеличивается в размерах. Можно наблюдать также локализацию кисты в местах наибольшей нагрузки сустава. Помимо всего прочего, происходит сужение щели тазобедренного сустава на 2/3 первоначальной высоты.

При 3-ей степени болевой синдром уже постоянен. Он появляется даже в ночное время суток. Передвигаться становится крайне непростой задачей, зачастую нужно использовать трость. Происходит резкое ограничение в движениях тазобедренных суставов, а ягодичные, бедренные мышцы постепенно атрофируются. На 3-ей степени больная нога становится короче, в результате чего и нарушается походка и растет нагрузка на пораженный сустав. Этой степени также присущи резкие увеличения костных разрастаний, приводящих к пропаданию суставной щели, что, в свою очередь, позволяет суставу срастись в единую кость, не позволяющую вести нормальную двигательную активность.

Лечение

Лечение коксартроза на сегодняшний день довольно разнообразно. Любой врач скажет, что ответ на вопрос о том, как лечить артроз тазобедренного сустава, зависит от степени развития заболевания.Хруст в бедре - лучше обратится к доктору

При 3-ей степени лечение проводится исключительно хирургическим путем. Он заключается в эндопротезировании тазобедренного сустава, иными словами, происходит замена поврежденного сустава на искусственный протез. Технически такое оперативное вмешательство – дело непростое. Одну часть протеза внедряют в бедренную кость, а другую — в таз. Он способен абсолютно полностью заменить обычный сустав.

1-ую и 2-ую степень артроза можно вылечить без операции, используя сразу несколько видов лечения: медицинские препараты и лечебная гимнастика.

Лекарственные препараты

Это лечение с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов. Такое лечение показано во время резкого воспаления суставов. Препараты: Индометоцин, Диклофенак, Пироксикам, Бруфен, Кетопрофен. Принимать препараты следует во время воспалительного процесса. Они устранят боль, уберут отек и само воспаление.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Однако длительный курс лечения такими препаратами плохо сказывается на восстановительной способности суставного хряща, поэтому врач может посоветовать Вам принимать препараты типа Мовалис. Так как данное средство рассчитано именно на длительный прием, вызывает меньшее количество побочных эффектов.

Лечение путем использования сосудорасширяющих препаратов. Такая терапия расслабляет мышечную ткань сосудов, увеличивает их просвет. Препараты Теоникол, Циназерин, Трентал, Никошпан восстанавливают суставы, вследствие улучшения состояния сосудов, увеличивается тем самым кровоснабжение.Трентал - Сосудорасширяющий препарат

Врач перед применением сосудорасширяющих препаратов должен проконсультировать пациента. Следует также проверить, способен ли организм больного перенести данное средство.

Препараты, расслабляющие мышцы. Так называемые миорелаксанты снимают болевые спазмы мышц при болезни, усиливают кровоснабжение сустава. Тем не менее, они способны негативно влиять на нервную систему, поэтому врач должен подобрать для больного правильные средства. Препараты, восстанавливающие хрящ. Лечение с помощью хондропротекторов устраняет деформирующий артроз тазобедренных суставов наилучшим из всех препаратов образом. Эффект не появится сразу, но его можно увидеть и после прекращения приема лекарств этой группы. Гормональные стероидные препараты. Пожалуй, врач предложит подобное лечение в том случае, если присутствуют сопутствующие болезни, к примеру, воспаляются сухожилия бедренной кости. Инъекции дадут весьма положительный результат, однако вместе с результатом они принесут и побочные эффекты.

Локальные препараты

Локальные препараты – это компрессы, мази, примочки. Подобные препараты широко рекламируются СМИ, однако толку от них немного. Сустав находится далеко под кожей, поэтому какие-то внешние средства вряд ли окажут комплексный эффект. Но он все же есть и заключается в улучшении состояния сосудов, соответственно и кровообращения.Магнитотерапия при артрозе тазобедренного сустава

Физиотерапевтическое лечение предполагает проведение электротерапии, магнитотерапии, индуктотермии, УВЧ-терапии, ультразвуковой терапии, применение лазеров, аэроионотерапии, ультразвуковой терапии, светолечение. Врач может отправить больного на физиотерапию, результат от которой такой же слабый, как и от мазей. Физиотерапия действует также с внешней стороны, улучшая лишь сосуды.

Хороший результат дает массаж. Желательно, чтобы он проводился опытным специалистом. Итогом массажа, как обычно это бывает, становится улучшение кровообращения, укрепляются мышцы, снимаются болевые спазмы, отеки, напряженность мышц. Если профессиональный врач (массажист) отсутствует, то массаж можно сделать и самому. Он выполняется мануально, различными массажными приспособлениями, струей воды. Таким образом можно вылечить артроз 1-2 степени, главное – правильное проведение массажа.

Гимнастика

Лечебная гимнастика для устранения коксартроза является достаточно популярным методом. Однако,в самом начале такого лечения любой врач должен предупредить своего пациента о высоком риске получения травмы сустава. Гимнастика должна проводиться без резких и энергичных движений. Как правило, лечащий врач рекомендует серию упражнений, которые направлены на укрепление мышечных волокон без нагрузки на сустав. Он также посоветует заняться плаванием. Гимнастика подойдет исключительно к 1-2 стадии заболевания.

Таким образом, 1 и 2 стадию заболевания можно вылечить комплексом мер – массаж, противовоспалительные средства, гимнастика, хондропротекторы и физиотерапия. 3-я степень устраняется исключительно хирургическим путем. Врач должен обязательно проконсультировать больного, назначить ему ряд диагностических процедур. По их результатам он подбирает индивидуальную терапию для пациента, ход которой непременно должен контролироваться как самим больным, так и доктором.

2016-01-26

Коксартроз тазобедренного сустава: симптомы и лечение

Коксартроз тазобедренного суставаВ медицинских справочниках коксартроз тазобедренного сустава описывается как дегенеративно-дистрофическое нарушение целостности суставных структур вследствие их травм и заболеваний. Хрящевая ткань с годами постепенно утрачивает амортизационную функцию. Она уже не может полноценно обеспечивать нужного трения между костями, которые образуют бедренный сустав.

  • Причины коксартроза тазобедренного сустава
  • Симптомы заболевания и степени коксартроза тазобедренного сустава
  • Диагностика заболевания
  • Лечение коксартроза тазобедренного сустава
    • Консервативные методы лечения
    • Хирургическое лечение

В результате этого поверхностный слой кости покрывается остеофитами, сковывающими подвижность и ускоряющими разрушение сустава. Возможно двустороннее поражение тазобедренного сустава прогрессирующего характера.

По статистике чаще всего подвержены люди преклонного возраста, но случаются и беспричинные эпизоды выявления болезни и у молодых. Своевременное диагностирование ранней стадии коксартроза тазобедренного сустава позволяет ограничиться консервативными методами лечения. При запущенном коксартрозе трудно избежать хирургического вмешательства из-за того, что это единственная возможность вернуть суставу свою функцию. Из всех известных типов артрозов тазобедренный коксартроз встречается чаще остальных. Повышенная нагрузка на тазобедренный сустав в совокупности с врождённой патологической дисплазией сустава, обуславливает широкое распространение этого недуга.

Причины коксартроза тазобедренного сустава

Факторы, провоцирующие коксартроз весьма разнообразны, но чаще они взаимодействуют в комплексе, тем самым осложняя патологический процесс. Можно выделить самые распространённые причины коксартроза:

  • Возможные причины развития заболеванияПовышенная физическая нагрузка. Как правило, дегенеративное разрушение сустава зарождается под влиянием чрезмерных нерациональных нагрузок, особенно если присутствуют располагающие для возникновения болезни факторы.
  • Различного рода травмы. Эта причина подразумевает не только типичные травмы в результате падения или ушиба, из-за которых нарушается целостность сустава, а ещё микротравмы хронической формы. Если у больного имеются хронические микротравмы, то хрящ будет растрескиваться и истончаться, что в дальнейшем приведёт к надрыву капсулы сустава.
  • Наследственность. Зачастую генетическая предрасположенность не означает прямое унаследование болезни, а включает лишь передачу особенностей строения хрящевой ткани. Унаследованные аномалии костно-суставной ткани вместе с другими отрицательными составляющими влияют на развитие коксартроза не в меньшей мере, чем остальные причины.
  • Лишний вес. Избыточная масса тела даёт дополнительную нагрузку на суставы, что значительно повышает риск появления коксартроза.
  • Болезни. Например, артроз является осложнением вовремя не вылеченного артрита. Если долго не заниматься устранением артрита, то хрящевая ткань утрачивает свои свойства и возникает нарушение кровоснабжения.

Симптомы заболевания и степени коксартроза тазобедренного сустава

На разных этапах развития коксартроза нельзя выделить существенные различия симптоматической картины. По определённым симптомам можно понять, когда нужно принимать экстренные меры по возвращении здоровья своему суставу. Часто случается, что больной обращается за помощью к травматологу или ортопеду на последних стадиях патологии когда возможность обратить процесс близка к нулю. Поэтому важно знать симптомы общего характера при коксартрозе:

  • Коксартроз тазобедренного суставаЯрко выраженный болевой синдром в районе повреждённого сустава. На ранней стадии поражённый сустав даёт о себе знать при движениях. Симптом должен вызвать тревогу, когда боль становится постоянной.
  • Ограниченность в движении. Скованность в нижней конечности нередко появляется на первой стадии после сна или физического труда.
  • Диспропорция длины ног. Такой симптом явный признак тяжёлой формы болезни, при которой деформируются кости таза.
  • Хруст в области суставов. Этот симптом свидетельствует о патологических процессах.
  • Атрофия мышечных волокон. В первое время мышцы становятся слабыми и плохо сокращаются. Поздние стадии коксартроза почти всегда протекают на фоне атрофированных мышц. Является одним из самых тяжёлых симптомов болезни.
  • Нарушение походки. Когда больной начинает хромать — такой симптом говорит о деформации в костных структурах.

Существует три степени коксартроза тазобедренного сустава:

  1. Стадии коксартроза тазобедренного суставаКоксартроз первой степени. Больные жалуются на эпизодическую боль, провоцируемую физической нагрузкой. Длительная ходьба или бег усиливает болевой синдром, который, как правило, исчезает после отдыха. Локализация боли отмечается в суставной области, иногда — в районе колена или бедра. У пациентов не наблюдается нарушения походки и движений, потому что мышцы находятся ещё в достаточном тонусе и не подвергнуты разрушительному действию атрофии. Рентген при первой степени коксартроза диагностирует небольшие уменьшения в размерах суставной щели. На рентгеновском снимке травматолог может увидеть неравномерное костное разрастание по периметру внутреннего или внешнего края вертлужной впадины. При этом целостность головки и шейки кости бедра сохранена.
  2. Коксартроз второй степени. Интенсивность болей нарастает даже в спокойном состоянии, усиливается выраженность других симптомов. После физической активности может возникнуть небольшая хромота, сопровождающаяся болью в паховой области. Резко снижается объем движений в тазобедренном суставе. Из-за скованности и боли бедро с трудом отводится в сторону, ограничивается его внутренняя ротация. На снимке отчётливо выражен неравномерный характер сужения суставной щели. Деформированная и значительно увеличенная в габаритах головка бедренной кости поднята вверх, а её границы уже не такие ровные, как прежде. При второй степени коксартроза вертлужная впадина разрастается костными образованиями по всем краям, их можно наблюдать вне зоны хрящевой губы.
  3. Коксартроз третьей степени. Непрекращающаяся боль не даёт покоя больным в дневное и ночное время суток. Объем суставных движений при коксартрозе третьей степени снижается до критического минимума. При ходьбе возникают неудобства и трудности с перемещением ног, приходится пользоваться тростью или костылями. Начинается обширная атрофия мышц нижних конечностей: бёдер, ягодиц, голени. Отводящие мышцы бедра, отвечающие за правильное расположение таза во фронтальной плоскости, ослабевают, что может стать косвенной причиной уменьшение длины больной конечности. Человеку приходится наклоняться в сторону больного сустава, чтобы хоть как-то устранить дисбаланс в длине ног. Центр тяжести из-за этого вынужден сместиться, при этом одновременно усиливается нагрузка на поражённый сустав. По сравнению с коксартрозом первой и второй степени, на рентгенограмме суставная щель совсем узкая, бедренная головка ещё крупней, а костных разрастаний всё больше.

Диагностика заболевания

Основные методы диагностики коксартроза тазобедренного сустава:

  • Рентгенография. Выявляет наличие костных разрастаний, уменьшение промежутка между суставами. Позволяет обнаружить уплотнения под хрящом в костной ткани и хрящевое окостенение.
  • Магниторезонансная томография. Имеет цель выявлять патологию костных структур.
  • Компьютерная томография. Даёт возможность детально изучить изменения в мягких тканях.

Лечение коксартроза тазобедренного сустава

Консервативные методы лечения

Признаки коксартроза тазобедренного суставаЛечебный курс назначается врачом в соответствии с текущей стадией заболевания. Для лечения коксартроза тазобедренного сустава первой и второй степени применяют консервативную терапию.

Для облегчения болевых синдромов при лечении коксартроза назначают противовоспалительные нестероидные препараты, такие как диклофенак или кеторол. Они обеспечивают частичное снятие отёчности и эффективны в купировании болезненных ощущений. В свою очередь, стоит отметить, что продолжительный приём этой группы лекарств для лечения коксартроза тазобедренного сустава повлечёт за собой нежелательные побочные эффекты. Одним из них является неспособность организма возвращать прежнюю регенеративную функцию хрящевой ткани.

Если есть острая необходимость принимать противовоспалительные препараты в течение долгого периода, то стоит обратить внимание на мовалис. Несмотря на внушительный список побочных эффектов, тем не менее он зарекомендовал себя как наиболее щадящий препарат из этой группы таблеток.

Хорошее кровообращение и, соответственно, восстановление хряща обеспечивается сосудорасширяющими препаратами (трентал, цинорезин). Главная роль этих медикаментов в комплексном лечении коксартроза — это расслабление гладкой мускулатуры мелких сосудов, увеличения их пропускной способности для хорошей микроциркуляции крови. Снимая мышечные спазмы, сосудорасширяющие препараты помогают бороться, в том числе, и с изнуряющими ночными болями.

Миорелаксанты (мирдокал, сирдалут) будут незаменимыми помощниками в устранении спазмов бедренных мышц и мышц голени, параллельно обеспечивая улучшение кровоснабжения, в результате чего стихает суставная боль. При коксартрозе курсовой или разовый приём препаратов этой группы должен производиться строго по назначению лечащего врача. Воздействуя на центральную нервную систему человека, миорелаксанты провоцируют головокружения и изменение сознания, поэтому использовать их в лечении нужно с особой осторожностью.

Наиболее эффективными и полезными препаратами в лечении коксартроза тазобедренного сустава выступают хондопротекторы (глюказамин, терафлекс). Они заметно снижают скорость разрушающих сустав процессов, активно стимулируя внутриклеточную регенерацию так необходимую для хрящевой ткани. Применение хондропротекторов на регулярной основе позволяет остановить болезнь и не дать ей перейти в более сложную форму. Эти препараты противопоказаны беременным и кормящим женщинам.

Внутримышечные инъекции с гормональными препаратами (гидрокортизон, кенагол) хорошо зарекомендовали себя при лечении коксартроза, в сочетании с воспалительными процессами других заболеваний сухожилий и мышц. Максимальная польза от такого вида лечения возможна лишь при отсутствии воспаления в области сухожилия бедренной кости. Курс гормональной терапии проводят раз в две недели по три укола в сутки.

Кожный покров плюс мышечная и жировая прослойка создают барьер на пути проникновения лечебных компонентов гелей и мазей внутрь повреждённого сустава. Такие местные терапевтические средства, наряду с компрессами, не приносят должного результата в лечении коксартроза. Однако стоит отдать должное разогревающему эффекту некоторых мазей. Благодаря интенсивному растиранию болезненных зон активируется местное кровообращение и снимается мышечный спазм.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Физиотерапия (УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез, криотерапия, индуктротермия) не является основным способом лечения, а скорее носит вспомогательный характер. Обладая аналогичными, что и у местной терапии, лечебными свойствами, физиопроцедуры назначают на ранних стадиях коксартроза.

Степень поражения тазобедренного суставаМассаж абсолютно безопасен и приветствуется на всех стадиях заболевания. Он также призван улучшать кровообращение, убирать отёки и спазмы мышц. На первой стадии коксартроза больного направляют в массажный кабинет только после восстанавливающего хрящевую ткань медикаментозного курса. Перед первыми сеансами необходимо снизить нагрузку на больной сустав, меньше двигаться и больше отдыхать. После хирургического вмешательства, как только снимут швы, массаж незаменим для скорейшей реабилитации и восстановления.

Особое внимание в лечении коксартроза тазобедренного сустава травматологи уделяют гимнастике. Положительный терапевтический эффект упражнений лечебной гимнастки основывается на укреплении околосуставных мышц. Главное, чтобы занятие проходили под контролем хорошего специалиста, так как есть некоторые упражнения, которые при неправильной технике выполнения могут причинить вред больному. Специфика упражнений для тренировки тазобедренного сустава позволяет одновременно прорабатывать ягодичные и бедренные мышцы, что, в свою очередь, ведёт к правильной фиксации хряща. Комплекс упражнений на растяжку помогает своеобразному растяжению суставной капсулы, благодаря этому выравнивается длина ног.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому вмешательствуОперативное вмешательство является единственным методом лечения коксартроза на последних стадиях болезни. Перед операцией пациент проходит ряд подготовительных процедур: осмотр терапевта, сдача анализов. Хирург рассматривает вариант замены разрушенного сустава современным эндопротезом. При необходимости замены головки бедра и двужильной впадины пациенту внедряют двухполюсный эндопротез, если нужно заменить только головку бедра, то обходятся однополюсным. Оперируемый всё это время находится под местной анестезией и ничего не чувствует.

Швы снимаются примерно через две недели, а до этого пациенту назначают антибиотики, чтобы исключить гнойно-воспалительные реакции.

Процент успешных операций на сегодняшний день достаточно велик и у более чем 90% людей происходит полное восстановление повреждённой конечности. По истечении двадцатилетнего срока службы протеза, его заменяют посредством новой операции.

Добавить комментарий